Un neurone e le sue sinapsi
«Un cane nero dal morso terribile che sta sempre al mio fianco». Cosí la scrittrice Kathy Cronkite descriveva la sua malattia, la depressione. E proprio di una malattia si tratta, circondata da ignoranza e disinformazione che generano numerosi pregiudizi. Scambiarla per un dramma esistenziale o un problema esclusivamente psicologico, ritenere che l'unica terapia giusta sia farsi forza e reagire, sono atteggiamenti controproducenti. La depressione è una condizione patologica debilitante che viene diagnosticata sempre più spesso: solo in Italia, i malati di depressione sono più di tre milioni, di cui due terzi donne, più frequentemente tra i venti e i cinquant'anni. Ma "il male oscuro", come veniva chiamato in passato, non risparmia nessuna età: a differenza di quanto si credeva fino agli anni Settanta, ne possono essere colpiti anche i bambini. E, secondo le stime dell’OMS, l’Organizzazione Mondiale della Sanità, in media ognuno ha il 10-15 % di possibilità di ammalarsi di depressione almeno una volta nella vita.
Si stima che nel nostro Paese siano circa 5 milioni gli italiani che soffrono di depressione, anche se il bilancio è sicuramente superiore se si considera che il 50% dei casi non viene diagnosticato.
La fascia di età più colpita è quella tra i 45 e i 64 anni, ma anche i più giovani sono purtroppo interessati, con il 7% degli adolescenti e il 2% circa dei bambini. La categoria di persone più colpite è quella delle casalinghe, che costituiscono il 40% dei pazienti, seguite dai pensionati (14,5%); in coda gli agricoltori (3,4%). Anche in Italia le donne sono più colpite rispetto agli uomini, una tendenza visibile soprattutto nelle Marche, in Umbria e in Calabria dove su 10 casi, 9 riguardano le donne. Gli antidepressivi sono, insieme agli ansiolitici, ai primi posti nella classifica dei farmaci più venduti: 27 milioni le confezioni di antidepressivi vendute nel 2002.
(dati Eurispes; Federfarma)
In realtà, parlare di depressione e basta è piuttosto generico, visto che se ne conoscono molte varianti, differenti per causa, gravità e durata. Ciò che accomuna queste diverse malattie sono i sintomi, di cui la tristezza, profonda e duratura è il più conosciuto e costante, ma certo non l'unico: nel depresso, l'umore nero è sempre accompagnato da altri disturbi, come quelli del sonno, dell'appetito, della vita sessuale, oltre alla difficoltà a concentrarsi, a prendere decisioni e a provare piacere o interesse per quello che un tempo appassionava. L’incapacità di adempiere ai propri compiti ha come conseguenza lo sviluppo di gravi sensi di colpa, che spesso sfociano in progetti di suicidio, ideati più frequentemente dalle donne, ma messi in atto più spesso dagli uomini.
Per quanto esistano diverse classificazioni della depressione, una delle più semplici e utili a distinguere i principali tipi si basa sulla causa che l'ha scatenata: si parla di depressione reattiva quando consegue a un evento particolarmente drammatico; di depressione secondaria se è un'altra malattia (o i farmaci usati per curarla) a provocare i sintomi mentali; e di depressione endogena se non si trovano cause fisiche o psicologiche che la giustifichino, e si ritiene pertanto che l'origine del male sia da ricercare nei meccanismi di funzionamento del cervello. Sebbene quest'ultima forma sia la più grave e purtroppo anche la più comune, è importante che le altre vengano riconosciute, perché vanno trattate in maniera diversa. La depressione reattiva risponde meglio delle altre forme alla psicoterapia, mentre nel caso della depressione secondaria, com'è logico, l'unica vera terapia consiste nel risolvere il problema di base, o sospendere il farmaco che l'ha scatenata.
Secondo il DSM-IV, la più diffusa classificazione dei disturbi psichiatrici, si ha depressione maggiore quando almeno cinque dei seguenti sintomi sono presenti quasi tutti i giorni, per la maggior parte del giorno, per almeno due settimane:
(Lorenzo Pradelli)
È proprio dall'osservazione che un farmaco usato per la cura dell'ipertensione, la reserpina, era in grado di provocare sintomi depressivi che negli anni Cinquanta è nata la teoria più accreditata per spiegare ciò che succede all'interno del cervello del paziente depresso. L’ipotesi è che nei soggetti depressi ci sia un ridotto funzionamento di alcuni messaggeri chimici, in particolare di serotononina, dopamina e noradrenalina; queste sostanze, dette neurotrasmettitori, si possono paragonare a dei “pony-express” che trasmettono le informazioni tra le cellule nervose (i neuroni). I neurotrasmettitori sono rilasciati in uno spazio ristretto (sinapsi) da un neurone “mittente” che comunica con un neurone ricevente; il rilascio di questi pony-express risulta diminuito nei pazienti depressi ma la causa è sconosciuta.
I più comuni farmaci antidepressivi si basano da circa trent’anni sullo stesso principio: l'obiettivo della terapia è quello di aumentare le concentrazioni di neurotrasmettitori all'interno della sinapsi, e per raggiungere tale scopo sono state sviluppate due strategie, una basata sul blocco dei meccanismi che li distruggono e l'altra sull'inibizione del processo di recupero della sostanza rilasciata da parte del neurone ("ricaptazione" è il termine tecnico usato per definirlo). La prima strategia ha portato allo sviluppo di una classe di farmaci, denominati I-MAO, che tuttavia non hanno avuto molto successo perché richiedono una dieta molto attenta e si accompagnano a importanti effetti collaterali, tanto che in Italia non vengono neppure più venduti. L'altro approccio, l'inibizione della ricaptazione, si è rivelato molto più proficuo e ha condotto agli antidepressivi triciclici, la principale arma contro la depressione fino agli anni Novanta, e ai farmaci di nuova generazione, di cui il Prozac è il capostipite, che agiscono selettivamente sulla serotonina (SSRI, inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina) o un altro neurotrasmettitore (noradrenalina nel caso dei farmaci di ultima generazione), a differenza dei triciclici che "sparano nel mucchio".
Il fatto che i nuovi antidepressivi siano più precisi, però, non significa che siano anche più efficaci dei triciclici: tutte le classi di farmaci funzionano al massimo nel 60-70% dei pazienti. Nei casi in cui sono efficaci, i primi benefici si iniziano a vedere dopo almeno due settimane, mentre per il massimo dell’effetto bisogna aspettare anche due mesi. Questo ritardo nell’inizio dell’azione terapeutica non ha ancora trovato una spiegazione soddisfacente, anche perché l’effetto sulle concentrazioni dei neurotrasmettitori è molto più veloce, e richiede solo qualche ora o giorno, cosí come la comparsa degli effetti collaterali. Ciò mantiene tuttora aperto il dibattito sui veri meccanismi biologici che stanno alla base della depressione, e si ritiene che le basse concentrazioni di neurotrasmettitore nelle sinapsi siano solo una tappa intermedia di un processo più complesso. Ma resta il fatto che moltissimi studi clinici e anni di esperienza mostrano che i farmaci che agiscono su questo sistema migliorano le condizioni dei pazienti, accelerano il ritorno a una vita normale, riducono i casi di suicidio e diminuiscono le probabilità di andare incontro a ulteriori episodi di depressione più in là nella vita. Nel caso dei farmaci più nuovi, come gli SSRI, la minore interferenza con altri meccanismi biologici ha comportato una drastica riduzione degli effetti collaterali, che costituiscono il principale limite al largo impiego degli antidepressivi più vecchi.
Il successo dei nuovi antidepressivi, e del Prozac in particolare, è stato immediato e travolgente, grazie anche a una gigantesca campagna di marketing e a un profondo impatto sull’opinione pubblica: si è parlato e si parla ancora del Prozac come della “pillola della felicità”, anche se non ha alcun effetto sull’umore di chi non è depresso. A poco più di dieci anni dalla loro prima introduzione sul mercato, gli SSRI hanno praticamente soppiantato i triciclici, che erano stati la terapia standard per oltre trent’anni: in Italia, nel 2002, secondo i rilevamenti del ministero della salute, le vendite dei nuovi antidepressivi hanno rappresentato oltre il 90% dei quasi 350 milioni di euro spesi per questa classe di farmaci. Le dimensioni del mercato degli antidepressivi a livello mondiale sono impressionanti: l’OMS stima un fatturato annuo di circa 7 miliardi di dollari e prevede un ulteriore aumento del 50% in 5 anni.
Questi numeri e il conseguente profitto delle aziende farmaceutiche sono oggetto di molte polemiche, e sono in molti a ritenere che i medici facciano un utilizzo troppo spregiudicato di psicofarmaci, sotto la pressione degli interessi delle multinazionali del farmaco. L’alta spesa per i farmaci può però essere giustificata dai loro benefici, come spiega il farmacologo Mario Eandi, professore all’università di Torino e studioso di farmacoeconomia, la disciplina che valuta l’impatto medico ed economico degli interventi sanitari: «La depressione ha un costo enorme per la società, e non solo dal punto di vista della sofferenza. Negli Stati Uniti si è visto che rappresenta la prima causa medica di assenza dal lavoro, spesso non solo del paziente, ma anche di un familiare che deve fornirgli l’assistenza. Nel complesso, la spesa farmaceutica rappresenta una parte minore del costo complessivo della depressione per la società: i soldi investiti in un farmaco efficace sono ampiamente recuperati dalla riduzione dell’impatto, anche economico, della malattia».
Silvia Fabiole Nicoletto, Lorenzo Pradelli e Moreno Strazza
Buone notizie per quanto riguarda la ricerca sulla depressione ci giungono dallo Human Genome Meeting, tenutosi a Berlino tra l’8 e il 10 Aprile 2004. È stato inftti presentato “Newmood” (in inglese: “umore nuovo”), un ambizioso progetto finanziato dall’Unione Europea che coinvolgerà nei prossimi cinque anni tredici laboratori e il cui obiettivo consiste nell’individuare le basi genetiche della depressione. La buona notizia, in questo caso, non è una sensazionale scoperta che rivoluzionerà la malattia (almeno per ora), ma il fatto che questi nuovi studi sul genoma potrebbero stimolare un settore della ricerca farmacologica da tempo in attesa di nuovi input.
Dal Rotman Research Institute di Toronto arrivano immagini del cervello, ottenute tramite Pet (tomografia a emissione di positroni), che indicano come la psicoterapia e i farmaci antidepressivi abbiano azioni diverse. Entrambe le terapie mostrano effetti sulle strutture cerebrali che modulano il funzionamento di alcune regioni del cervello, ma seguono due strade opposte. I farmaci modificano l’equilibrio biochimico dei neurotrasmettitori all’interno dei centri che regolano l’emotività la psicoterapia, invece, cambia il modo in cui il soggetto interpreta gli stimoli provenienti dal mondo esterno.
Dall’Università di Pittsburgh arriva invece una nuova chiave di lettura delle ragioni biochimiche della malattia: tutti i farmaci oggi in uso mirano ad aumentare la concentrazione di serotonina, dopamina e noradrenalina ma sembra che il neurotrasmettitore su cui lavorare sia il glutammato, che interviene su tutti gli altri dando il segnale di “via”. I recettori per il glutammato sono ubiquitari nel cervello e i farmaci che agiscono sui livelli di questa molecola hanno ancora pesanti effetti collaterali (convulsioni), ma le ricerche continuano. Uno studio avanzato in questa direzione riguarda la lamotrigina, che si sta rivelando più efficace del litio nella cura delle sindromi bipolari.
Sempre da Pittsburgh arriva la notizia dell’individuazione di 19 regioni cromosomiche che sarebbero implicate nella manifestazione della malattia. La comprensione delle basi genetiche della depressione potrà aprire la strada, in futuro, a vere e proprie terapie personalizzate: un trattamento su misura per ciascun paziente, senza dover procedere per tentativi come avviene oggi.
(Moreno Strazza)
Negli Stati Uniti le prescrizioni di antidepressivi a bambini e adolescenti sono aumentate del 62% dal 1997 al 2001, una tendenza visibile anche in Europa. Si tratta di farmaci comunemente utilizzati per il trattamento della depressione maggiore dell’adulto, ma la cui efficacia e sicurezza nei bambini e negli adolescenti sono ancora da documentare in modo adeguato. La FDA americana (Food and Drug Administration) ha recentemente espresso preoccupazione per l’aumento dei casi di suicidio o rischio di atti di violenza nei bambini e adolescenti in trattamento con antidepressivi della classe degli SSRI (vedi articolo principale). Dal dicembre 2003 l’Agenzia Sanitaria britannica ha vietato di prescrivere questi farmaci (ad eccezione del Prozac) a pazienti di età inferiore ai 18 anni. Il problema è stato sollevato dai risultati di studi clinici condotti su bambini e adolescenti affetti da depressione maggiore e dalle segnalazioni da parte di alcuni genitori. La FDA, oltre a segnalare i potenziali rischi, ha incaricato una commissione tecnica di esperti di valutare tutti i dati disponibili (anche quelli che le ditte produttrici forniranno) ed esprimere un giudizio entro sei mesi
In Italia non sono ancora stati presi provvedimenti analoghi anche perchè mancano stime accurate circa l’entità della patologia in età pediatrica e la terapia farmacologica. Una stima effettuata nell'ambito del Progetto Nazionale ARNO documenta che nel 2002 i giovani italiani con meno di 18 anni in terapia con farmaci antidepressivi della classe SSRI sono stati circa 22 mila. L’uso più frequente è stato per la classe d’età 14-17 anni (6,6 ogni 1000) e per le ragazze (8,4 contro 4,8 per i maschi).
(Silvia Fabiole Nicoletto)
(Moreno Strazza)
Esistono numerose tipologie di interventi psicoterapici e tra queste la terapia cognitivo-comportamentale si è rivelata particolarmente efficace nel trattamento della depressione. E una discilina provata scientificamente da numerosi studi clinici; come suggerisce il nome, combina due forme di terapia: la psicoterapia comportamentale e la cognitiva. La psicoterapia comportamentale aiuta il paziente ad apprendere nuove modalità di reazione per affrontare le difficoltà quotidiane; la psicoterapia cognitiva aiuta ad individuare i pensieri negativi ricorrenti, a correggerli e a integrarli con altri più oggettivi e funzionali al benessere della persona. Si differenzia da altri tipi di interventi, quali la psicoanalisi, perché è centrata sul presente e tende a suggerire soluzioni pratiche, dando un peso minore a quanto accaduto nell’infanzia o a quanto gli eventi passati possano incidere sul presente. La terapia si è dimostrata molto valida nella prevenzione delle ricadute, estremamente frequenti nella depressione maggiore e non curabili con i farmaci, efficaci nell’immediato ma non a lungo termine. Di fronte al dato che a un anno dalla sospensione degli antidepressivi un paziente su due ripiomba nella malattia, gli psichiatri tendono a fare prescrizioni per periodi sempre più lunghi, anche se la percentuale delle ricadute è la stessa a prescindere dalla durata del trattamento farmacologico. Ad oggi la terapia della depressione è essenzialmente affidata ai farmaci e poco alla psicoterapia; i motivi sono da ricercare sia nella carenza di psicologi in grado di praticare psicoterapie efficaci, come quella cognitivo-comportamentale, sia nella tendenza a prescrivere gli antidepressivi con leggerezza, escludendo a priori le altre possibilità.
(Silvia Fabiole Nicoletto)
11 giugno 2004